一位醫師必須關照的不僅僅是生病的器官，甚至不僅是整個人；
而是整個世界裡的一個人。
──哈維．庫興（Harvey Cushing）
如果白袍是醫院和實驗室的醫學科學象徵，那麼在鞋底的破洞就是流行病學家的象徵。事實上，它是流行性疾病情報專案（EIS）的標誌，其座右銘是「破鞋流行病學」[1]。與犯罪調查一樣，有效的公共衛生也需要實驗室人員和偵探兩者都在現場。
我在中毒性休克症候群（toxic shock syndrome, TSS）的工作被證明是一個經典的醫學偵探故事，結局出乎意料（在第一章，我是因為此事在 1981 年被招去 CDC）。它為我上了寶貴的一課，我從未忘記。
「中毒性休克症候群」（TSS）是 1978 年由丹佛兒童醫院小兒傳染病主治醫師吉姆．托德（Jim Todd）博士立名。在過去的三年中，他曾見過數個男孩和女孩病例，年齡在八至十七歲之間，症狀為高燒、低血壓、皮疹、疲倦，有時甚至錯亂。他看到的第一個病例是一名 15 歲男孩，最初被診斷為猩紅熱，但是吉姆認為症狀似乎比他所預期的要嚴重得多。在接下來的幾年中，又處理了一些病例，儘管在患者的粘膜內膜（例如喉嚨和口腔）中檢測到了金黃色葡萄球菌，但血液、腦脊液或尿液中均未分離出任何細菌。不過，基於對整個身體的嚴重影響，吉姆和他的團隊懷疑涉及毒素或細菌毒素，他的一名年輕患者未能倖存。實驗室分析證實了血液樣本中的 B 型腸毒素。這種毒素是由金黃色葡萄球菌產生的。
他們在英國醫學雜誌《刺胳針》（Lancet）上發表的第一篇論文，引起同儕較多的質疑。但是，吉姆關鍵的首要線索和早期的發現，成為理解致病微生物與人類之間的拓荒者。
毫無預警地，1980 年春天，在明尼蘇達州、威斯康辛州和猶他州開始出現類似 TSS 的病例。後來我們發現，各州的病例數很大程度上是由於各州的衛生部門在初始警報發出後積極尋找 TSS 病例。但是，在這三個州中，幾乎所有罹病者都是十幾歲的少女和二十出頭的婦女。在這段時間，我一直與我的同僚與親密戰友──威斯康辛州衛生部的流行病學家杰弗瑞．戴維斯（Jeffrey Davis）博士──就我們兩州的情況保持聯繫。在這兩個州的十二個病例中，所有病例都是年輕女性，其中十一個在發病時處於月經期。許多病情危重長達數週。幸運的是，目前還沒有人死亡。我們的最初發現確認 TSS 主要發生在月經不順的年輕女性中，但我們無法解釋這種風險的嚴重程度，發生原因為何，以及如何防止新病例。我們與 CDC 聯繫，他們要求其他州開始尋找案件。
5 月 23 日，CDC 在 MMWR 發表一份文件，描述了在威斯康辛州和猶他州的 55 份 TSS 病例，其中 40 例含月經史。其中有 38 例（即 95%）在月經來潮後的五天內患病。媒體開始關注。
6 月 27 日，MMWR 的第二份報告總結了一項病例對照研究的結果，該研究包括 52 份病例（許多份與 5 月 23 日的報告重疊），以及 52 份年齡和性別相匹配的對照組。這是一種流行病學調查，我們採訪患者（如果病例太嚴重或死亡，則採訪其家庭成員），使用綜合問卷調查，系統性地了解該病例在生活中可能發生的所有相關因素。然後我們找出對照組：與病例的年齡、性別和居住狀況相匹配，但未患病的人。使用相同的問卷對後者進行採訪。我們的分析比較了實驗組（病例）和對照組在各因素之間的頻率差異，以確定是否存在可以幫助我們解釋病例為何罹病的原因。
該分析發現衛生棉條的使用與 TSS 之間存在統計上的顯著相關性。換句話說，病例和對照之間的棉塞使用差異極不可能是偶然發生的；與對照組相比，使用衛生棉條的病例要多得多。
媒體和一些公共衛生官員開始猜測，寶潔公司的衛生棉條最近在全國廣泛推廣與 TSS 病例的增加相吻合，儘管當時的研究還沒有證明這一發現。在接下來的幾個月中，這種媒體報導將對隨後的流行病學研究結果產生重大影響。
在 6 月的報告發布不久，我和杰弗瑞決定進行一項公共衛生問題的病例對照研究，弄清為什麼與月經相關的 TSS 病例突然增加，以及棉塞和任何傳染性媒介在這種新興疾病中可能發揮的作用。我們邀請了愛荷華州衛生部參加這項研究，幫助我們更快地確定病例。在我們的業務中，暴發被定義為疾病病例的明顯增加，通常是在特定的地理區域和有限的時間內。無論出於何種原因，我們都處於 TSS 疫情之中。
我們的努力成果將被稱為三態毒性休克症候群研究（TTSSS）。在我們的研究中，我們有專業的女調查員私下進行採訪，因為她們不得不問這些年輕女孩高度私人且可能令人尷尬的問題。例如，我們要求提供有關其性接觸史以及其期間使用衛生棉條和衛生巾的詳細信息。儘管存在這些敏感的問題，但我們聯繫的每名對照組候選人都同意參加。她們是我們研究中的真正英雄，幫助我們挽救了許多生命。
我們研究的大多數案例都是在過去六個月內發生的，但是我們確實發現了一些甚至在幾年前就已發生的案例，但尚未被確認為 TSS。在所有三個州中，我們都進行了系統性的搜索，以確保我們的研究包括所有可能的女性 TSS 病例，即使沒有關於經血或棉塞使用的紀錄。9 月初，我經歷了低潮與職業生涯中最具挑戰性的時刻，我觀察到一名 16 歲女孩躺在病床上，不久就死於 TSS。當她得到最先進的醫療服務時，她被家人包圍著。但是沒有任何效果。我甚至無法描繪她生病前的樣子。我看到她的時候，她的臉、胳膊和腿都變了，她腫脹得幾乎無法辨認，甚至認識她的人都認不出來。腫脹或水腫是由稱為第三空間體液（the third spacing）所引起：大量本來應該在血管內的液體滲入軟組織。當它發生在動脈和靜脈中的循環不足時，這種程度的休克很難逆轉。結果，這位年輕女孩的身體由於無力維持血壓而陷入多重器官衰竭。直到今天，我還是很難表達我們都感到心有餘而力不足的無助。
當我與她飽受悲傷之苦的父母講話時，我所能表現的只是我深切同情和承諾我們將實現的約定：有了這起病例的經驗，將有助於防止發生在其他年輕女性身上。我的女兒艾琳──現在是新生兒科的開業醫師──當時只有兩歲。當我想到她的成長時，所有父親的本能就是保護他們的孩子。
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